Een van die belangrike eenhede in die gesondheidsinligtingstelsel is die elektroniese mediese rekord. Byna elke mediese instelling staar hierdie dokument in die gesig, dokters, verpleegsters en ekstras gebruik dit in hul aktiwiteite. In ooreenstemming met GOST verwys 'n elektroniese mediese geskiedenis na die tipe mediese dokumentasie waarvan die kwaliteit van sorg afhang.
Hoekom het ons elektroniese dokumentasie in hospitale nodig
Die oorheersende deel van inligtingstelsels in die gesondheidsorgsektor behels die begeerte vir volledige outomatisering van rekeningkundige funksies (rekeningkunde vir dienste en verbruiksgoedere), en die skepping van 'n hoë-geh alte elektroniese mediese rekord en die ondersoek van die kwaliteit van sorg vir pasiënte is eintlik sekondêre kwessies. Dit is nie verbasend dat sulke inligting die werk van mediese personeel bemoeilik en probleme met implementering veroorsaak nie.
Om 'n elektroniese mediese geskiedenis met behoorlike implementering te hou, is baiemakliker as die gewone mediese rekords op papier in die begrip van die meeste Russiese dokters. Hierdie vorm van dokumentasie het 'n aantal voordele:
- ontneem dokters van die behoefte om roetine-"papier"-werk te doen;
- verminder die waarskynlikheid van mediese foute;
- help om die kwaliteit van sorg te verbeter deur 'n wye reeks kundigheid en ontledings;
- verhoog die vlak van pasiëntvertroue in die mediese fasiliteit.
Die dokter het altyd die geleentheid om die resultate van die studie, ondersoek te druk, kennis te maak met die aanbevelings van ander spesialiste, hul medisinale voorskrifte. Die pasiënt het ook die reg om 'n uittreksel en enige nodige inligting in sy hande te ontvang. Om dit te doen, moet hy die register van die mediese instelling kontak. Daarbenewens is dit moontlik om die nodige inligting vir rekeningkunde uit die elektroniese mediese rekord (GOST R 52636-2006) te onttrek, terwyl dit belangrik is dat daar geen teenstrydighede en teenstrydighede in die verslagdoeningsdokumentasie is nie. Byvoorbeeld, wanneer die diens in die rekeningkundige afdeling betaal en genoem word, maar niks daaroor in die pasiënt se mediese rekord aangedui word nie.
Gesondheidinligtingstandaarde in Rusland en in die buiteland
Probleme op die gebied van informatisering van medisyne word gereeld in ons land bespreek. As ondersteuners van die bekendstelling van elektroniese stelsels, beskou baie kenners internasionale en Europese standaarde as voorbeeldig. Elektroniese mediese geskiedenisstelsels is gebaseer op die ervaring en praktyk van buitelandse dokters. Terselfdertyd is dit moeilik om 'n land te noem waar die kwessies van oorgang vanpapierrekords na elektronies kan as heeltemal opgelos beskou word.
Die hoofrede vir die onvolmaaktheid van informatisering in verskillende lande van die wêreld is die verskeidenheid standaarde en inligtingstelsels wat voortdurend op ontwikkelingsvlak met mekaar meeding, sowel as die mislukkings van beduidende en baie belowende Europese projekte. Daarom sal dit verkeerd wees om Rusland as 'n buitestander op hierdie gebied te klassifiseer. Informatiseringsinstellings van gevorderde lande is steeds in die beginposisie, insluitend die Verenigde State: hier is die relevante projekte vir die outomatisering van die uitvoering en instandhouding van mediese dokumente ongeveer op dieselfde vlak as ons binnelandse.
Die implementering van sulke programme hang grootliks af van die nasionale kenmerke van die gesondheidsorgstelsel, so dit is ver van altyd om die ervaring van ander magte aan te neem, is 'n gepaste en nuttige oplossing.
Wat is "BARS"?
'n Elektroniese mediese rekord bestaan nie op sy eie nie. Jy kan so 'n dokument binne die raamwerk van 'n spesiale inligtingstelsel skep. Een hiervan is die BARS Groep. Dit is 'n universele hulpmiddel vir die outomatisering van die werk van mediese instellings, ongeag die profiel en spesialisasie, die aantal takke, mediese sentrums, ens.
Hierdie inligtingsproduk behels die skepping van funksionaliteit om outomaties rekening te hou met alle stadiums van die diagnostiese en behandelingsproses, vanaf die maak van 'n afspraak met 'n dokter en die uitreiking van 'n elektroniese mediese rekord, eneindig met dokumentbestuur, finansiële verslagdoening. Die inligtingstelsels van BARS Group is ook bedoel vir die vorming van individuele projekte, met inagneming van die behoeftes van 'n spesifieke instelling.
Die kern van die pasiënt se elektroniese mediese rekord wat binne hierdie stelsel geskep is, is 'n eenvoudige rekenaarprogram wat jou in staat stel om die werk van die kliniek doeltreffend en doeltreffend te organiseer deur alle siklusse van dienste en besigheidsprosesse te outomatiseer.
Die voordele van die BARS mediese inligtingstelsel sluit in:
- waarborg van produktiewe werk van mediese personeel;
- toenemende besoekerslojaliteit;
- bedien bestaande klante en die moontlikheid om nuwes te lok;
- kwaliteitbestuur van hulpbronne en beheer oor die pasiëntvloei om mededingendheid te ontleed;
- die vermoë om die geh alte van dienste wat gelewer word objektief te assesseer en te werk om dit te verbeter.
Die stelsel het 'n eenvoudige en ongekompliseerde koppelvlak, wat baie gerieflik is vir gebruikers wat net basiese rekenaarvaardighede het. Gebruikers kan via die internet toegang tot elektroniese mediese rekords kry, nie net in die hospitaal nie, maar ook enige plek in die wêreld.
Die stelsel het 'n gesentraliseerde databasis met veilige afstandtoegang vir gebruikers. Vir dokters, verpleegpersoneel en pasiënte is daar 'n kliëntmodus deur 'n webblaaier wat in enige bedryfsomgewing werk (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, ens.). Die inligtingstelsel self is gebou op wat IT-professionals die basiese beginsel van die drievlak-argitektuur noem. Dit bevat 'n Oracle-databasisbediener en 'n webbediener, sowel as 'n webblaaier. Hierdie kompleks bied hoë betroubaarheid van gestoorde data en bied wonderlike geleenthede vir inligtingsintegrasie.
Gebruikers van elektroniese gesondheidsrekords
Praat van elektroniese pasiëntrekords, 'n mens moet 'n stel sagteware en hardeware metodes en gereedskap verstaan wat jou toelaat om die gebruik van papierinligtingsdraers heeltemal te vermy in die proses van hul diagnose en behandeling. Boonop noodsaak die gebruik van hierdie term nie die werklike laat vaar van papierdokumentasie en x-strale nie, wat weens verskeie omstandighede vir 'n lang tyd gelyktydig met die elektroniese mediese rekord gebruik sal word.
Die voorwaardes vir die gebruik van inligtingstelsels weerspreek nie papierwerkvloei nie, daarom is daar geen hindernisse vir hul parallelle bestaan nie. In hierdie konteks ontstaan die vraag of ontwikkelaars die proses van implementering van inligtingstelsels op so 'n wyse moet lei dat 'n volledige oorgang na papierlose tegnologieë verkry word. In die nabye toekoms word beplan om die implementering van die projek te voltooi, wat die meeste departemente van die mediese instelling in staat sal stel om baie probleme op te los. Die elektroniese mediese rekord is bedoel vir verskeie gebruikersgroepe met verskillende doelwitte.
So, byvoorbeeld, vir die administrasie van 'n instelling, dien elektroniese mediese rekords as 'n instrument vir operasionelebeheer oor die behandelingsproses. Danksy die bekendstelling van die inligtingsbasis het die hoofgeneesheer, departementshoofde, werknemers van die departement van mediese statistiek en die register die geleentheid om te eniger tyd betroubare algemene inligting te ontvang.
Elektroniese mediese geskiedenis bied konstante toegang vir gewone mediese personeel tot gedetailleerde inligting oor pasiënte, hul mediese geskiedenis, vorige appèlle. Vir wetenskaplikes is mediese rekords voorwerpe van gereelde data-insameling en -ontleding wat in ontwikkeling en navorsing gebruik word. Die elektroniese mediese geskiedenis speel ook 'n rol vir werknemers van die beplanning en ekonomiese strukture van die instelling. Die mediese kaart help om finansiële transaksies tydens die mediese en diagnostiese proses op te spoor.
Al die bogenoemde gebruikersgroepe het hul eie visie van die rol van die elektroniese mediese geskiedenis, en daarom het die stelselimplementeringsproses sy eie vereistes, wat dikwels teenstrydig blyk te wees. In hierdie sin is die taak van die projekbestuurders vir die bekendstelling van elektroniese mediese rekords om 'n redelike kompromie te vind tussen gebruikers in alle stadiums van ontwikkeling en modernisering van die stelsel.
Interne inhoud
Watter dokument reguleer die struktuur van die elektroniese mediese rekord? Die doelwitte en beginsels van standaardisering in die Russiese Federasie word duidelik omskryf deur die Federale Wet van 27 Desember 2002 "Op Tegniese Regulasie", en die reëls vir die praktiese gebruik van nasionale standaarde van die Russiese Federasie is GOST R 1.0-2004 "Standardisering" in die Russiese Federasie. Basiese bepalings". Basiesdie regshandeling wat hierdie gebied van gesondheidsorginligting reguleer, is die nasionale standaard van die Russiese Federasie "GOST R 52636-2006 Elektroniese mediese rekord".
Geoutomatiseerde mediese rekords kan geklassifiseer word volgens die tipe inligting wat dit bevat. Alle inligting in die elektroniese pasiëntrekord bestaan uit verskeie dele:
- formele deel, insluitend paspoortdata, nosologiese vorm, algemene beskrywing van manipulasies, gevolgtrekkings van konsultante, diagnostici, ens.;
- gedeeltelik geformaliseerde inligting (beskrywing van klagtes en simptome, assessering van die algemene toestand van die pasiënt by opname in 'n mediese fasiliteit, laboratoriumtoetsresultate);
- inligting wat nie geformaliseer kan word nie.
Die laaste kategorie sluit in die anamnese self, kommentaar deur die behandelende geneesheer of ander hoogs gespesialiseerde spesialiste oor die diagnose, pasiëntwaarnemingsdagboeke en ander afdelings wat 'n gedetailleerde, maar nie altyd ooreenstem met enige standaarde, beskrywing vereis. Boonop word die verdeling in verskeie groepe nie soseer veroorsaak deur die hoeveelheid inligting nie, aangesien hierdie faktor nie van fundamentele belang is vir outomatiese prosesse nie, maar deur die moontlikheid van hul konsolidasie. Die elektroniese mediese rekordsjabloon bevat die volgende data:
- toelatingsinligting (datum en tyd, aanvanklike diagnose, toestand op die tyd van aankoms);
- kodes van departemente tydens hospitalisasie (as die pasiënt betaalde dienste gebruik);
- kliniese diagnose gebaseer op ondersoek;
- ontslagdatum;
- statistiese inligting;
- data oor besoeke en dienste gelewer;
- dokumentasie van primêre en opvolginspeksies;
- diagnostiese resultate;
- vorms van velle van tydelike gestremdheid;
- protokolle van chirurgiese intervensies, narkosesorg;
- kaart van verblyf in die intensiewesorgeenheid.
Wat is die vereistes vir 'n elektroniese mediese rekord
In ooreenstemming met GOST 52636-2006, word 'n elektroniese mediese rekord nie verbied om as 'n primêre mediese dokument te gebruik nie. So 'n mediese kaart bevat rekords van gereelde waarnemings van die pasiënt, voorgeskrewe diëte, voorskrifblaaie, laboratoriumtoetse met resultate, notas oor manipulasies, fisioterapie, masseersessies, oefenterapie, ens. Ontslagverslae in die meeste moderne klinieke word ook elektronies saamgestel. Jy kan baie vinniger 'n uittreksel of 'n sertifikaat van 'n mediese kaart kry.
Die mediese rekord in elektroniese vorm gaan deur die verpligte stadium van kodering - dit is 'n outomatiese opdateringsoperasie in die stelsel van inligting rakende mediese voorskrifte en die pasiënt se diagnose. Daarbenewens, in 'n soortgelyke modus, word die statistiese koepon outomaties gevul. Die gebruik van 'n elektroniese mediese rekord en verwante programme, bykomende substelsels dra by tot die finale oorgang na elektroniese dokumentbestuur binne 'n polikliniek, binnepasiënt of ander departemente van 'n mediese instelling.
In ooreenstemming met GOST,'n Elektroniese mediese rekord moet aan 'n aantal vereistes voldoen. Van besondere belang is:
- beskikbaarheid van alle inligting wat verband hou met die beskrywing van die pasiënt se gesondheidstoestand, vorige ondersoeke of behandeling;
- waarborg die gebruik van die stelsel deur pasiënte en mediese personeel van 'n mediese instelling op gelyke voet;
- onmoontlikheid om reeds gemaak inskrywings te verander om inligting teen vervalsing te beskerm;
- afstandtoegang;
- ontvang van data vir die generering van rekeningkundige verslae;
- beskikbaarheid van inligting wat nodig mag wees vir gespesialiseerde eksamen.
Die grootste probleem wat die instandhouding van 'n elektroniese mediese rekord beperk, is die gebrek aan 'n duidelik ontwikkelde meganisme om toegang te beperk en terugwerkende veranderinge aan rekords te verbied, sowel as die gebrek aan gedetailleerde inligting oor elke rekord (wie dit geskep het en wanneer), swak beskerming teen lekkasies.
Elektroniese pasiëntrekords in poliklinieke
Vandag weet ons van verskeie modelle van elektroniese mediese rekords en 'n aantal programme wat in mediese instellings gebruik word, insluitend openbare hospitale. Die polikliniek is die hoofplek waar pasiëntrekords gegenereer word. In sommige instansies word 'n elektroniese dokumentbestuursmodel gebruik deur persoonlike elektroniese digitale handtekeninge van pasiënte te gebruik, gewoonlik hardbedraad in 'n medium (USB-sleutel, sosiale kaart, ens.). Dit kan ook gesondheidsversekeringsdata stoor.
Die tweede kopie van die elektroniese handtekening word elektronies gestoor. Die sleutels word na die instansie se geënkripteerde kluis gestuur. Alle spesialiste en verpleegpersoneel het hul eie persoonlike sleutel op 'n tasbare medium, wat hulle toegang tot die elektroniese liasseerkabinet bied. Elke inskrywing in die databasis word aangeteken, en 'n rekord van alle toegangsepisodes word outomaties gegenereer. Na elke pasiëntbesoek word 'n nuwe XML-lêer geskep, wat met die dokter se sleutel onderteken en geïnkripteer word met die pasiënt se digitale handtekening. Hierdie aksies bevestig die identiteit van die spesialis en die pasiënt, aan die einde word die opnamedatum aangedui.
Om afstandtoegang te kry of 'n rugsteunkopie van 'n elektroniese mediese rekord te skep, moet jy die databasis van 'n mediese instelling met 'n federale bediener sinchroniseer, wat ook beskerming bied teen vervalsing en vervalsing van inligting wat terugdateer is. Terselfdertyd is dit onmoontlik om die rekords op die federale bediener self te lees, aangesien dit die persoonlike sleutels van dokters en pasiënte vereis.
As die pasiënt na 'n ander mediese fasiliteit wil gaan of hospitalisasie benodig, moet hy sy sleutel neem en dit vir die tydelike berging van die personeel van hierdie hospitaal gee. Dit sal afstandtoegang tot die hoofkaart en nuwe inskrywings moontlik maak. Om dit te doen, moet jy eers inligting van die plaaslike bediener aanvra. As dit nie beskikbaar is nie, word 'n versoek na die federale databasisse gestuur. Indien die pasiënt nie 'n geldige sleutel tydens hospitalisasie het nie, word 'n tydelike sleutel vir hom gegenereer, wat gebruik sal word om 'n mediese rekord te hou. Terselfdertyd, daagliksdata is gesinchroniseer met die federale inligtingbasis.
Risiko van inligtinglekkasie
In enige voorbeeld van 'n elektroniese mediese rekord word inligting vir verslae nie net in die mediese rekord self vervat nie, maar ook in 'n aparte databasis van 'n mediese instelling. 'n Deel van die data oor die pasiënt se besoek en afsprake word outomaties oorgedra in die vorm van gedepersonaliseerde inligting, wat gebruik kan word om maklik die aantal besette en gratis beddens te bepaal, en die persentasie van morbiditeitgevalle te bereken. Die geïnstalleerde snellers verskaf outomatiese invul van die diagnosevelde en die uitreiking van 'n uittreksel.
Om net te weet van die algemene bepalings van die elektroniese mediese rekord, is dit maklik om af te lei hoe gerieflik dit is om te gebruik. Die behandelende geneesheer en enige nou-profiel spesialis na wie die pasiënt hom oor sy siekte wend, sal toegang hê tot die hele mediese geskiedenis, en nie die individuele fragmente daarvan nie, uittreksels. Die pasiënt het te eniger tyd die reg om die verskaffing van hierdie of daardie inligting op papier te eis. Boonop word die sekuriteit van die stelsel verseker, selfs as 'n soort fout in die program voorkom: in hierdie geval word rugsteunkopieë van die materiaal outomaties geskep. Dit bied ook beskerming teen onwettige wysiging van rekords en inligtinglekkasie.
Terselfdertyd is daar swakhede in die elektroniese mediese rekord. In die Orde van Rostekhregulirovanie gedateer 27 Desember 2006 N 407-st., Red. gedateer 2009-01-06), wat GOST R 52636-2006 goedgekeur het, is daar geen duidelike beperking op die aantal moontlikeondersoek voor 'n hofbeslissing. Vandag, onder standaard toestande, kan verskeie ondersoeke op grond van 'n elektroniese mediese rekord uitgevoer word, en indien toegang verleen word aan almal wat dit versoek voor 'n hofbeslissing, sal die risiko van vertroulike inligting lekkasie toeneem.
Sleutelvoordele van elektroniese mediese rekords
Invoer van inligting wat verband hou met die ondersoek en toetsuitslae, ander mediese inligting word direk uitgevoer wanneer rekords deur dokters van verskeie spesialiteite geskep word (terapeute, chirurge, otolaryngoloë, oogartse, kardioloë, pulmonoloë, spesialiste in aansteeklike siektes, ens.). Die elektroniese gesondheidsrekordmodules kom met voltooide data-invoervorms. Hulle word ontwikkel met die deelname van dokters wat stelsels gebruik wat oor die jare ontfout is en wat in mediese instellings in die openbare en kommersiële sektore gebruik word.
Die inligtingstelsel veronderstel die gebruik van gereedskap wat ontwerp is vir vinniger teksinvoer. Kontekstuele gidse word aan invoervelde toegewys en gee frases en terminologie uit wat die algemeenste voorkom. Danksy die hiërargiese struktuur van naslaanboeke is dit moontlik om lang frases te konstrueer. Die installering van 'n standaardmodule van die elektroniese mediese geskiedenis maak voorsiening vir die insluiting van baie gidse gelyktydig, beskikbaar vir selfbyvoeging, en die huidige soekmodus laat jou toe om vinnig die nodige terme in die gids te vind. So, byvoorbeeld, danksy farmaseutiese naslaanboeke, kan 'n dokter 'n medisyne volgens 'n klaargemaakte sjabloon voorskryf, wat slegs individuele aanduiparameters (dosering, duur van behandeling, ens.).
Gegrond op die algemene bepalings, is die elektroniese mediese rekord 'n gerieflike gesistematiseerde hulpmiddel wat enige gebruiker toelaat om vinnig inligting oor die pasiënt in te voer. Die inligtingstelsel verseker maksimum sekuriteit van toegang tot 'n mediese rekord in die teenwoordigheid van toegangsregte en sleutels in die formaat van 'n elektroniese digitale handtekening. Die gewildste MIS "BARS Group" laat jou toe om pasiëntrekords te sien en vinnig die nodige data in enige volume te vind. Wanneer die makrovervangingsfunksie gebruik word, is dit moontlik om inligting van vorige rekords van die mediese rekord te kopieer en die invoer van dieselfde tipe formele inligting (operasieprotokolle, waarnemingsdagboeke, voorkomende mediese ondersoeke, ens.) te vergemaklik.
Op grond van 'n elektroniese mediese rekord kan die gebruiker state, sertifikate genereer, dit druk of afskrifte van hierdie dokumente stoor, asook inligting oor die pasiënt, vorige episodes van sy siekte visueel bekyk, kennis maak met die deskundige menings oor die diagnose, voorskriflyste.
In die elektroniese vorm van die mediese geskiedenis is dit gerieflik om protokolle vir spesialiste van enige profiel te skep. Dokters het die vermoë om dokumente en selfs stemboodskappe aan die kaart te heg. Die formaat van die elektroniese mediese rekord laat jou toe om dit oor te dra op enige media wat aan 'n rekenaar of ander toestelle gekoppel kan word om te kyk of veranderinge aan te bring. In die BARS mediese inligtingstelsel is die pasiënt se elektroniese mediese rekordmodule nou geïntegreer met stelselmodules soos finansieelrekeningkundige instelling, bedfonds, apteek, ens.
Afwerking
Die elektroniese mediese rekord word lankal nie meer as iets vreemds en vreemd beskou nie. Vandag word hierdie inligtingshulpmiddel deur die meeste mediese instellings gebruik, baie mediese instellings toon belangstelling daarin en berei reeds voor om hierdie stelsel te implementeer. Ten einde die elektroniese mediese rekord 'n onontbeerlike element van die hospitaaldokumentvloei te word, moet die administrasie van die instansie stap-vir-stap doelwitte stel en konsekwent kwessies oplos wat verband hou met die gebruik van 'n outomatiese inligtingsblok.
Die regulatoriese regshandeling wat die reëls vir die byhou van 'n elektroniese mediese rekord daarstel, is in die orde van Rostekhregulirovanie. Die publikasie daarvan het dit moontlik gemaak om die werk van die personeel aansienlik te vergemaklik en die proses te outomatiseer, wat die behoefte aan eindelose papierwerk gedeeltelik uitgeskakel het. Die program help dokters om rekords te skep, mediese geskiedenis, behandelingsvoorwaardes te ontleed en ander inligting wat in vorige rekords vervat is oor diagnoses, voorgeskrewe terapie, klagtes, prosedures in ag te neem.
