Die aantal verskillende mediese dokumente wat tans deur dokters gebruik word, is baie groot. Terselfdertyd word een van die sentrale plekke beset deur die mediese kaart van die binnepasiënt. Hierdie dokument het 'n vaste formaat, maar afhangende van die spesifieke sentrum en sy fokus, kan dit in geringe besonderhede verskil.
Watter afdelings is daar in die mediese rekord?
Aan die voorkant is daar 'n plek om die van, voornaam en patroniem van die pasiënt, die naam van die departement en saalnommer, die finale diagnose, asook die datums van opname en ontslag aan te dui.
Die titelblad word gevolg deur die administratiewe deel. Alle moontlike besonderhede van die pasiënt word daar aangedui. Ons praat oor sy van, voornaam en patroniem, plek van registrasie, paspoortnommer, vorm van behandeling (begroting of betaal), die organisasie wat die pasiënt vir hospitalisasie verwys het.
Diagnose
Na algemene inligting oor die pasiënt, gaan die mediese rekord van die binnepasiënt voort met 'n blad wat die diagnose aandui. Nadat die pasiënt die toelatingsafdeling betree het, is dit in hierdie afdeling dat die diagnose van die verwysende organisasie aangedui word. Daar moet op gelet word dat dit nie altyd waar is nie. Dit word gevolg deur 'n plek vir kliniese diagnose. Hierdie deel word ingevul deur 'n dokter van die gespesialiseerde afdeling waarin die pasiënt behandel word. Hierdie afdeling moet binne 3 dae voltooi word (dit is hoeveel tyd aan die behandelende geneesheer gegee word om die oorsaak van die siekte te bepaal). Daarna is daar 'n spesiale vorm wat die finale diagnose aandui, dit wil sê die een waarmee die pasiënt ontslaan word. Dit kan 'n paar verskille van kliniese. Hier word nie net die naam van die patologie self ingevoer nie, maar ook sy kode, wat volgens die ICD-10 klassifikasie bepaal word
Dynamiese toesig
Dit beëindig nie die mediese rekord van 'n binnepasiënt nie. Die steekproef van enige mediese rekord bevat inligting oor die toestand waarin die pasiënt opgeneem is. Daar is twee toegewyde afdelings hiervoor. Die mediese rekord van 'n binnepasiënt bevat 'n plek vir gedetailleerde ondersoekdata deur 'n dokter in die toelatingsafdeling. Die tweede hiervan is die "Aanvanklike ondersoek deur die behandelende geneesheer". Laasgenoemde kan boonop onafhanklik uitgevoer word, saam met die departementshoof, of saam met dokters van 'n ander profiel.
Verder sluit die mediese rekord van 'n binnepasiënt 'n afdeling in wat vereis wordsodat die dokter inligting oor die pasiënt se periodieke ondersoeke in die geskiedenis kan invoer. Hierdie deel is bedoel vir die dokter om die kliniese verloop van 'n bepaalde patologie te kan waarneem. As gevolg van hierdie kolom word kontinuïteit tussen mediese werkers gefasiliteer. Dit gebeur byvoorbeeld dat die pasiënt eers deur een dokter behandel word, en dan verskuif hy na 'n ander spesialis. Sonder inligting wat weerspieël wat voorheen met die pasiënt gebeur het, sal dit problematies wees vir 'n nuwe dokter om dadelik die behandelingsplan te navigeer.
Boonop sluit die binnepasiënt-rekordvorm 'n afdeling in wat vereis word vir toegang deur konsulterende dokters.
Diagnostiese afdeling
Dit sluit enige mediese rekord van 'n binnepasiënt in. 'n Vorm met die ontvangde ontledings, sowel as die resultate van instrumentele studies, sal die dokter help om vinnig te navigeer en die enigste korrekte diagnose vas te stel.
Op hierdie bladsye kan die dokter al die nodige aanwysers vergelyk, op grond waarvan 'n sekere patologie vermoed sal word. Hierdie afdeling kan mettertyd aangevul word deur die resultate van nuwe navorsing.
Epicrisis
Die registrasie van 'n mediese rekord van 'n binnepasiënt gaan voort met die skryf van 'n epikrisis. Hierdie afdeling is 'n soort kort uittreksel uit alle ander dele van die saakgeskiedenis. Hier dui die dokter al die belangrikste inligting aan oor die aanvanklike toestand van die pasiënt, die diagnose, die resultatelaboratoriumtoetse en instrumentele studies, asook die volume en doeltreffendheid van die behandeling. Gewoonlik eindig die invul van die mediese rekord van die binnepasiënt by die epikrisis.
Verklaring
Nadat 'n persoon 'n volle kursus van behandeling in 'n hospitaal voltooi het, word hy uit die departement ontslaan. Terselfdertyd kry die nou voormalige pasiënt 'n dokument wat sy verblyf in die hospitaal sertifiseer. In baie opsigte lyk dit soos 'n epikrisis. Hierdie uittreksel is nodig vir 'n persoon om die rede dat dit die feit bevestig dat 'n dokter 'n bepaalde diagnose vasgestel het. Dit moet na die kliniek by die woonplek geneem word. Dit is nodig sodat die dokter wat 'n persoon op 'n buitepasiëntbasis behandel volledige inligting het oor die patologie wat by sy pasiënt aanwesig is. Daarbenewens kan die oorspronklike uittreksels uit die hospitaal nodig wees as 'n persoon 'n gestremdheidsgroep deur die MREC moet registreer.
Uiteindelik is die ontslag nodig vir die pasiënt self. Die saak is dat sy laaste punte "Aanbevelings" is. Daar dui die dokter alles aan wat aan die pasiënt gedoen moet word sodat die herstelproses so vinnig moontlik en sonder terugvalle verloop. Voldoening aan die aanbevelings is die belangrikste voorwaarde om die vordering van 'n bestaande chroniese siekte te voorkom, asook om die waarskynlikheid van 'n akute patologie te verminder.
Waarom is 'n mediese geskiedenis nodig?
In die eerste plek is dit 'n wettige'n dokument wat een van die sleutels kan wees in die proses om sekere geskille op te los. As 'n pasiënt klagtes het oor sy dokter of, omgekeerd, mediese personeel het klagtes oor 'n persoon wat binnepasiëntbehandeling in hul inrigting ondergaan, dan word alle aandag weer op die mediese geskiedenis gevestig.
Nog 'n belangrike taak van enige binnepasiënt mediese rekord is kommunikasie tussen dokters van verskillende instansies. Die feit is dat die uittreksel op grond van die mediese geskiedenis uitgereik word. Daar is beide diagnoses in die hospitaal vasgestel, sowel as al die resultate van laboratorium- en instrumentele studies wat in die hospitaal uitgevoer is. In die geval dat 'n persoon sy verklaring na die kliniek neem, sal sy dokter meer volledige inligting oor hom hê.
Tans, vir die nouste moontlike kommunikasie tussen gesondheidsorginstansies, word nuwe benaderings ontwikkel om ontslag van die hospitaal na die buitepasiëntnetwerk oor te dra. In die eerste plek praat ons van rekenaartegnologie wat u in staat stel om 'n groot hoeveelheid inligting via die internet oor te dra. Hierdie metode is redelik gerieflik, maar vereis die ontwikkeling van ernstige sagteware om die soektog na die kliniek waaraan die persoon toegewys is te fasiliteer, asook die volle beskerming van die oorgedra data teen ongemagtigde toegang deur derde partye.
