Mediese instellings sluit in openbare hospitale en klinieke, kantore in skole en kleuterskole, privaat klinieke, kraamhospitale, apteke. Daar word van elke instansie vereis om rekords te hou van ondersoeke, behandelingsmaatreëls, sanitêre en higiëniese en voorkomende maatreëls wat getref is. Daarbenewens sluit mediese dokumentasie rekeningkundige en verslagdoeningsvorms in. Eenvormige dokumente word vasgestel deur die Ministerie van Gesondheid van die Russiese Federasie. As 'n spesifieke mediese instelling sy eie mediese dokumentasie benodig, word dit deur die hoofgeneesheer goedgekeur.
Verenigde vorms dui die tipe van 'n spesifieke dokument, formaat en bepalings van die berging daarvan aan. Aanmeldingsvorms moet korrek, betroubaar, betyds, met maksimum volledigheid ingevul word. Die gestandaardiseerde ontwerp van primêre dokumentasie op papier vergemaklik die verdere verwerking daarvan in elektroniese vorm, rekeningkunde en ontleding. Dit is op sy beurt belangrik vir die beplanning van aktiwiteite, die ontleding van die werk van personeel, die beoordeling van die volumedie werk van mediese instellings, die doeltreffendheid van hul aktiwiteite, die verskaffing van statistiese data aan regulatoriese owerhede.
Stoor van dokumentasie word uitgevoer in ooreenstemming met die wet op mediese geheimhouding. Die inligting wat daarin vervat is, mag nie aan derde partye bekend gemaak word nie, net soos dit nie toegelaat word om sulke dokumente aan enigiemand oor te dra nie. Natuurlik, in sommige gevalle is uitsonderings moontlik:
- Op versoek kan afskrifte van die vereiste vorms, maar nie die oorspronklikes nie, aan die pasiënt verskaf word.
- Met die toestemming van 'n persoon kan data uit sy dokumente oorgedra word vir publikasies, navorsing, opvoeding.
- As 'n burger weens 'n gesondheidstoestand nie 'n besluit kan neem nie, word dit toegelaat om inligting sonder sy toestemming te verskaf slegs vir die doel van sy behandeling.
- Die oordrag van inligting aan derde partye is ook moontlik in gevalle waar daar 'n risiko van massaverspreiding van aansteeklike siektes of vergiftiging is.
- Geen toestemming word van 'n minderjarige pasiënt vereis om inligting aan hul ouers of voogde vry te stel vir verdere behandeling nie.
- Tydens regstappe kan mediese rekords op versoek van die betrokke owerhede vrygestel word.
Voorwaardelik kan alle mediese dokumentasie in verskeie tipes verdeel word:
- Dokumente wat die pasiënt se toestand, diagnose, mediese afsprake beskryf gedurende die tydperk van waarneming van hom in een van die mediese instellings. Voorbeelde sluit in "Buitepasiënt- of binnepasiëntkaarte", "Geskiedenis van geboorte","Individuele swangerskapkaart."
- Dokumente wat kommunikasie verskaf tussen verskeie mediese instellings As 'n reël bevat dit inligting oor die huidige toestand van die pasiënt en die behoefte om sekere maatreëls te tref (byvoorbeeld, "Uittreksel uit die mediese rekord").
- Dokumente wat die werk van die mediese personeel direk weerspieël ("Register of Procedures", "Register of Medicines").
Dit is ook moontlik om alle dokumente te skei na gelang van die instansies en spesialiste wat dit gebruik. Dit sluit byvoorbeeld die dokumentasie van 'n spraakterapeut, ginekoloog, forensiese mediese ondersoekinstellings, ambulansstasies en ander in.
