Met 'n sekere frekwensie reik die Ministerie van Gesondheid regulasies uit wat vorme van mediese dokumentasie bevat. Hulle word gebruik in alle gesondheidsorginstellings wat in die CHI-stelsel werk. Die buitepasiëntbewys (Vorm 025/y-11) is byvoorbeeld in 2003 by ministeriële bevel goedgekeur. In die toekoms, as gevolg van die vrystelling van ander regshandelinge in verskillende jare, het die vorm van die koepon egter ook verander.
Algemene inligting
Die huidige bestelling No. 834n, wat op 9 Maart 2015 in werking getree het, bevat verenigde vorms wat deur mediese organisasies ingevul moet word, insluitend die nuwe buitepasiënt-koepon, wat die vorm 025-12 / y vervang het. Buitepasiënt se kaart". Daarbenewens definieer hierdie dokument die prosedure om dit in te vul. Die dokumentasie wat deur gesondheidsorginstellings in stand gehou word, word as hul verantwoordelikheid beskou in ooreenstemming met die federale wet "Op die grondbeginsels van die beskerming van die gesondheid van burgers in die Russiese Federasie". Mediesdokumentasie dien as die hoofbron van eerste inligting oor pasiëntsorg, naamlik data oor:
- behandeling;
- opnames;
- rehabilitasieaktiwiteite;
- hereksamen;
- uitreiking van verskeie sertifikate;
- en meer.
Private mediese organisasies word vereis om vorms in te vul, insluitend die verenigde buitepasiëntbewys wat deur die bogenoemde bestelling goedgekeur is, slegs as hulle in die MHI-stelsel werk, wat deel is van die staat se sosiale versekering.
Departement van Mediese Statistiek
Hierdie departement van 'n polikliniese gesondheidsorginstelling werk aan die verwerking en insameling van rekeningkundige primêre dokumente, op grond waarvan dit die nodige verslae maak. Een van die belangrikstes is die buitepasiëntkaart. Verwerking, sortering en kontrolering daarvan word daagliks uitgevoer met behulp van rekenaarprogramme of met die hand. Verslae oor die resultate van die werk van die polikliniekskakel word maandeliks, kwartaalliks en aan die einde van die jaar saamgestel. Hulle weerspieël inligting, waarvan die bron die vorm 025-2 / y "Statistiese koepon van 'n buitepasiënt" is. Dit is bedoel om die finale diagnoses reg te stel.
Die volgende inligting word op hierdie vorm ingevoer vir die individu:
- Volle naam;
- adres;
- geslag;
- waar die pasiënt waargeneem word (winkel, pediatries of terapeuties);
- waar hy werk;
- waar woon hy;
- ouderdom;
- pas in opgedateerdiagnose, asook 'n merk as dit vir die eerste keer in die lewe vasgestel is;
- dui aan by watter behandeling (profilaktiese ondersoek, vir die aanstelling van behandeling, ens.) die siekte opgespoor is;
- in geval van besering of vergiftiging, is dit nodig om te verduidelik of hulle verband hou met werk by die werk of elders ontvang word (huishouding, sport, skool, padvervoer, ander);
- vul datum;
- handtekening van die persoon wat die inligting ingevoer het.
Vorm 025-1/u “Buitenpasiënt-koepon”
Hierdie vorm is 'n rekord, dit word uitgereik deur gesondheidsorginstellings wat buitepasiëntafsprake uitvoer. Vul dit in met behulp van rekenaartegnologie of met die hand, mediese werkers vir elke individu wat by die kliniek aansoek gedoen het. Die prosedure vir die invul en die vorm van die koepon self word goedgekeur op bevel van die Ministerie van Gesondheid van Rusland. Inligting vir die invoer van inligting in die koepon word getrek uit die mediese rekord, die geskiedenis van die ontwikkeling van die kind, die kaart van die vrou wat geboorte gegee het of die swanger vrou, sowel as uit ander mediese dokumente. Inligting word in die koepon ingevoer of een of meer opsies word gekies uit dié wat reeds in hierdie vorm beskikbaar is. Afkortings word nie toegelaat wanneer 'n dokument opgestel word nie; alle woorde moet volledig uitgespel word. Name van medisyne kan in Latyn geskryf word.
Boonop word die volgende inligting opgemerk:
- paspoortbesonderhede;
- by elke besoek, die datum wanneer die koepon oopgemaak is;
- oor beskikbare voordele, insluitend inligting oor gestremdheid;
- versekeringspolisnommer;
- indiensneming van die individu;
- doel, datum van besoek aan die gesondheidsfasiliteit;
- diagnosekode volgens ICD-10, die diagnose self word voorgeskryf;
- data van die dokter wat die pasiënt ontvang het en bystand op 'n buitepasiëntbasis verskaf het.
Die dokter is verantwoordelik vir die betroubaarheid en akkuraatheid van die koepon. Die korrektheid van die invul van die koepon word gekontroleer deur 'n mediese werker wat betrokke is by statistieke. Indien foute gevind word, word die vorm aan die dokter gegee vir hersiening. Die koepon word vir 'n jaar by die gesondheidsfasiliteit gehou.
Buitenpasiënt-koeponsjabloon
Wanneer vorm 025-1/j ingevul word, word die volgende inligting puntsgewys ingevoer:
- Dag, maand, jaar van behandeling in 'n gesondheidsorgfasiliteit. Hierdie inligting word elke keer ingevoer wanneer die pasiënt die kliniek besoek.
- As 'n individu geregtig is op 'n maatskaplike pakket (staat maatskaplike bystand in die vorm van 'n stel maatskaplike dienste), dan word die voordeelkode met 'n digitale benaming weerspieël.
- Einddatum van voordeel verskaf.
- Reeks, polisnommer en naam van die kliniek waar die pasiënt verseker is.
- SNILS.
- Paspoortbesonderhede.
- Plek van werk, diens of andersins.
- As die pasiënt 'n kind is, let op die student of voorskoolse kind, en ook of hy kleuterskool bywoon.
- Gestremdheidgroep wanneer gestel.
- Watter soort bystand (primêre gespesialiseerde, mediese gesondheidsorg, ens.), deur wie is dit verskaf (algemene praktisyn, distriksdokter, paramedikus enander).
- Was daar enige mediese noodgeval tydens die besoek.
- Watter dokters, insluitend subspesialiste, het die individu laat besoek.
- Om watter rede het die pasiënt na die gesondheidsorgfasiliteit gegaan.
- Diagnose (voorlopig, hoof, finaal).
- Voorgeskrewe medisyne vir burgers wat maatskaplike bystand van die staat ontvang, dit wil sê maatskaplike pakket.
- Siekteverlofsertifikaat wat die tydperk van werksonbevoegdheid aandui.
- Volle naam van die dokter, sy kode en spesialiteit.
Invoer van inligting in primêre mediese rekords
Poliklinieke wat pasiënte ontvang, asook die inagneming van voltooide gevalle wat gedurende die dienstydperk voorgekom het, vul 'n buitepasiëntkaartjie in. Voltooide gevalle beteken 'n sekere hoeveelheid behandeling, diagnostiese en rehabilitasieaksies as gevolg waarvan:
- die pasiënt kan na 'n gespesialiseerde of algemene gesondheidsorgfasiliteit verwys word;
- vergifnis of herstel;
- dood van 'n individu.
Tot Maart 2015 is 'n buitepasiëntbewys (025-12/j) by elke besoek aan 'n pasiënt in alle gesondheidsorgfasiliteite gebruik. Tans is 'n nuwe vorm goedgekeur, waarin daar inligting is oor die pasiënt, die dienste wat deur mediese en paramediese personeel verskaf word, siektes of beserings, 'n voorkeurvoorskrif vir 'n geneesmiddel, apteekregistrasie of tydelike ongeskiktheid. Daarbenewens word 'n aantekening gemaak oor watter siekte geregistreer isindividu: akuut, chronies of vir die eerste keer opgespoor. Alle diagnoses word opgeteken in streng ooreenstemming met die Tiende Hersiening van die Internasionale Klassifikasie van Siektes.
Deur die buitepasiënt-koeponvorm goedgekeur deur Bevel No. 834n te verwerk, maak dit moontlik om 'n register te vorm en rekords te hou van beide die kinder- en volwasse bevolking, wat in die buitepasiëntkliniek bedien word. Danksy die outomatiese verwerking van primêre statistiese mediese dokumente, word 'n verslag vir die vorige jaar van werk gegenereer, wat inligting bevat oor siektes wat by pasiënte geregistreer is en in die diensarea van die polikliniese instelling woon. Daarbenewens word die voorkomssyfers van die bevolking bereken.
Die konsep van finale diagnoses
Die gekorrigeerde diagnose met betrekking tot die aanvanklike besoek word deur die dokter in die individu se mediese rekord, sowel as in die finale diagnose-rekordblad, aangeteken. Vir die eerste keer geregistreer, het chroniese siektes of dié wat verskeie kere per jaar by 'n individu voorkom, byvoorbeeld SARS, 'n spesifieke benaming. Indien die dokter by die eerste besoek nie 'n diagnose kan vasstel nie, word slegs die datum van die besoek in die finale diagnose rekordblad aangedui. Verder, daarteenoor, word 'n verfynde diagnose na addisionele tipes ondersoeke ingevoer. Indien verskeie siektes opgespoor word, word dit ook in hierdie blad aangeteken. Inligting uit die finale diagnose-rekordblad word in die statistiese koepon van 'n buitepasiënt ingevoer vir die registrasie van finale diagnoses. BYaan die einde van elke maand word die voltooide koepons na statistici oorgedra vir die vorming van verslae en registers van behandelde pasiënte. Uit 'n korrek voltooide koepon word die volgende inligting vir elke geval van diens in 'n buitepasiënt-tipe instelling onttrek:
- Die doel waarvoor die individu aansoek gedoen het: adviserende, voorkomende ondersoek, apteekwaarneming, behandeling en diagnostiese, medies en maatskaplik, en meer.
- Periodisiteit - primêr, herhaal.
- Hoeveel sorg is direk in die gesondheidsfasiliteit en by die huis verskaf.
Die voltooide saak is wanneer die doel van die appèl bereik is. Inligting in die statistiese koepon van 'n buitepasiënt word direk deur die behandelende dokter ingevoer. Dit word in sy kantoor gestoor tot die oomblik wanneer 'n spesifieke saak van diens afgehandel is. So 'n bevel dissiplineer die dokter en motiveer hom om aktiewe hulp aan die pasiënt te verleen. Hoofde van departemente, wat die vulling van die koepon ontleed en kontroleer, beheer die kwaliteit van pasiëntbestuur. Van besondere belang is siekteverwante gevalle met meer as vyf besoeke, of gevalle wat langer as 'n maand duur, en dié wat nie afgehandel is nie.
Moet statistiese vorms onderhou
Vir die beplanning van aktiwiteite wat verband hou met gesondheidsbeskerming en die organisasie van mediese sorg in 'n gesondheidsorginstelling, is die studie en ontleding van pasiëntbevolkings en algemene morbiditeit van groot belang. Daarom, in die rekeningkundige vorms is dit nodiginligting word ingevoer oor alle patologiese prosesse wat geïdentifiseer word wanneer 'n individu 'n polikliniek besoek, ongeag hul doel: verskeie tipes ondersoeke, vir mediese doeleindes, ens. 'n Eenvormige prosedure vir die registrasie van pasiënte se appèlle is in die buitepasiënt-polikliniek skakel aangeneem. Die kern daarvan is soos volg.
Die vasgestelde diagnose word aangegaan:
- buitepasiëntkaart;
- lys van finale diagnoses;
- buitepasiëntbewysvorm, d.w.s. statistiese koopbewys.
Die rekords beskikbaar in die lyste van opgedateerde diagnoses bied 'n geleentheid vir die dokter om kennis te maak met voorheen oorgedra siektes, voorkomende maatreëls te beplan, insluitend kliniese ondersoek. Die statistiese koepon is die primêre rekeningkundige dokumentasie. Met sy hulp word die algemene morbiditeit (vlak, aard) van individue in die diensarea van die polikliniek bestudeer. Die basiese reëls vir die invul van buitepasiëntkoepons of statistiese koepons is soos volg:
- Die diagnose, wat met die eerste besoek gemaak is en sonder enige twyfel, word op die kaartjie ingeskryf.
- Die vermoedelike diagnose is nie onderhewig aan registrasie in die koepon nie.
- As die diagnose verander het, moet die inligting in die statistiekkaart reggestel word.
- As 'n individu verskeie diagnoses het, word dit ook in die koepon aangeteken. Boonop het elke patologie sy eie kaartjie.
- Siektes wat 'n komplikasie van ander is, is nie onderhewig aan registrasie nie. Slegs die onderliggende siekte word ingeskryf. Byvoorbeeld, longontsteking het teen die agtergrond van die griep ontstaan. Slegs die griep is by die kaartjie ingesluit.
- LangsaanVir die eerste keer wat gediagnoseer is, plaas die dokter die volgende benaming: 'n (+) teken, en as die patologie reeds vroeër geïdentifiseer is, dan word 'n (-) teken in die koepon geplaas.
- Chroniese patologieë word een keer in die statistiekkaart ingevoer.
- Akuut - by elke opsporing.
- As die diagnose in 'n ander mediese organisasie opgeklaar is, dan word dit geregistreer in die instansie waar die individu voortdurend waargeneem word.
Die pasiënt se paspoortdata word deur die ontvangsdame in die koepon ingevoer, dan word dit na die dokter oorgeplaas. Dit is belangrik om te onthou dat hospitale nie deelneem aan die invul van statistiese koepons nie. Hierdie verantwoordelikheid word aan die polikliniekskakel toegewys, waar die huidige vorm 025-1 / y "Koepon van die buitepasiënt" tans geldig is.
Algemene voorkoms
Agter hierdie konsep lê die voorkoms en frekwensie van alle gevalle van siektes wat vir die eerste keer geregistreer is, waarvoor individue vanjaar by 'n polikliniese gesondheidsorgfasiliteit aansoek gedoen het. Om inligting oor die algemene voorkoms in te samel en te ontleed, word inligting verkry uit:
- van die pasiënt se mediese rekord;
- statalon van finale diagnoses;
- buitepasiënt-koepon.
Bogenoemde dokumentasie word in alle poliklinieke ingevul, insluitend buitepasiëntklinieke in landelike en stedelike gebiede. Daar moet kennis geneem word dat koepons nie in gespesialiseerde mediese organisasies, soos anti-tuberkulose, onkologiese of neuropsigiatriese organisasies, gehou word nie. BYapteke wat te doen het met vel- en geslagspatologieë, 'n koepon word slegs ingevul vir individue wat aan siektes van die dermis ly. Mediese organisasies wat in die CHI-stelsel werk, gebruik die buitepasiëntbewysvorm, waarvan die vorm goedgekeur is op bevel van die Ministerie van Gesondheid van die Russiese Federasie nr. 834n.
Dit bevat inligting:
- oor die pasiënt;
- oor dienste verskaf deur mediese werkers (dokter en paramediese personeel);
- oor traumatiese toestande en siektes;
- dispensêre waarneming (registrasie);
- oor tydelike ongeskiktheid;
- oor om 'n gratis voorskrif te kry.
Verskeie koepons kan vir een geval van siekte uitgereik word. Daar moet onthou word dat diagnoses streng in ooreenstemming met die Internasionale Klassifikasie in die dokumentasie ingevoer word.
Boonop word die volgende inligting aangeteken:
- die verloop en aard van die patologie (vir die eerste keer geregistreer, akuut, chronies, verergering);
- inligting oor die metode om die siekte op te spoor - by die huis of by die ontvangs, tydens 'n voorkomende ondersoek.
Kom ons oorweeg die reëls vir die invul van 'n buitepasiënt-koepon wanneer inligting in die kolomme oor die diagnose ingevoer word:
- Die hoofdiagnose is die een wat 'n spesifieke appèl veroorsaak het, dit is hy wat vir hierdie appèl ingeskryf word.
- Van al die siektes wat hierdie appèl veroorsaak het, is die ernstigste aangeteken, en al die res pas in die comorbidities-afdeling.
Byvoorbeeld, 'n individu soek terapie met 'n akute patologie, wat weer met 'n chroniese een gepaard gaan. In hierdie geval is die hoof die eerste, en die tweede is die gepaardgaande. As die hoofdiagnose verander is, word 'n nuwe een ingevul in plaas van die buitepasiëntkoepon wat oorspronklik uitgereik is. Daarbenewens word elke geval van 'n siekte wat vir die eerste keer geregistreer is, aangeteken in 'n vel met rekords van opgeklaarde diagnoses. Koopbewyse word aan die einde van die afspraak deur 'n dokter of statistikus gevul, afhangende van die interne organisasie van die werk van 'n gesondheidsorginstelling.
Vul en outomatiese verwerking
Inligting in die buitepasiëntkaartjie word ingevoer deur alle mediese organisasies wat die rekeningkundige stelsel vir die voltooide diensgeval in hul aktiwiteite gebruik, wat die uitvoering van 'n sekere hoeveelheid diagnostiese en rehabilitasiemanipulasies beteken, waarvan die resultaat anders is en word voorgestel deur die volgende: remissie, volkome herstel, verwysing na 'n hospitaal vir behandeling, insluitend 'n gespesialiseerde, dag- of deur-die-klok verblyf. Sterftes val ook onder die afgehandelde saak.
Die verwerking van 'n buitepasiëntkaartjie per masjien, d.w.s. outomaties, maak dit moontlik om:
- Rekeningkunde en skep van 'n register verbonde aan 'n spesifieke instelling vir mediese sorg van die bevolking.
- Instandhouding en rekeningkunde van die CHI-beleid.
- Analise van verskeie databasisse deur nosologiese vorms.
- Vorming en versameling van statistiese inligting oor mediese dienste wat gelewer is,voorgeskrewe medisyne, voltooide houer, ens.
- Die stelsel van betalings vir mediese sorg wat in die kliniek verskaf word.
Die verwerking van die nuwe vorm, wat die buitepasiënt-koeponvorm 025-12/j vervang het, word uitgevoer met behulp van 'n outomatiese stelsel wat spesiale statistiese sagtewaremodules gebruik.
Statistiek in buitepasiëntklinieke
In buitepasiëntklinieke is alle probleme en toestande wat met gesondheid verband hou en geïdentifiseer is wanneer 'n individu 'n dokter kontak, onderhewig aan verpligte kodering en registrasie. Hul rekeningkunde word uitgevoer in spesiale mediese dokumente, wat primêr genoem word, die inligting wat daarin vervat is oor siektes of ander toestande wat enige verband met gesondheid het, word na die kantoor of departement van mediese statistiek van 'n polikliniese instelling oorgedra. Die reëls vir kodering en registrasie van morbiditeit in instellings wat buitepasiëntversorging verskaf, word gereguleer deur die Internasionale Klassifikasie van Siektes van die Tiende Hersiening, sowel as instruksies en dokumente van die Ministerie van Gesondheid van die Russiese Federasie. Die belangrikste rekeningkundige dokumente van primêre mediese dokumentasie sluit die vorm van 'n buitepasiëntkoepon in. Op grond daarvan en ander verslagdoeningsvorms word statistiese verslagdoeningsaanwysers ontwikkel wat gebruik word om die aktiwiteite van 'n buitepasiëntkliniek te ontleed.
Hulle kan in die volgende groepe verdeel word:
- personeel;
- volume van buitepasiëntsorg;
- las op mediese personeel;
- voorkomende werk.
'n Voorbeeld van 'n buitepasiëntkaartjie, sowel as ander mediese dokumentasie, kan by die gesondheidsowerhede van die vak verkry word.
Watter inligting van 'n buitepasiëntkaartjie word benodig vir 'n rekenmeester van 'n mediese organisasie
Die rekeningkundige diens van die gesondheidsorgfasiliteit neem ook deel aan die kontrolering van die korrektheid van die buitepasiënt-koepon.
Die volgende reëls sal veral interessant wees vir 'n rekenmeester:
- Tweede en derde, wat inligting bevat oor die dokter wat die individu gesien het.
- Die vierde, wat die tipe betaling vir die diens wat verskaf word, weerspieël. Boonop moet slegs een bron van betaling in een koepon gemerk word. as daar meer is, word verskeie koepons gevul.
- Vyfde, dit verskaf inligting oor waar die mediese diens gelewer is.
- Sesde - die doel waarvoor die individu na die kliniek gegaan het.
- Sewende - die resultaat van behandeling, wat na die laaste besoek ingevoer word. As hierdie reël nie ingevul is nie, dui dit aan dat die diens nie gelewer is nie, daarom is dit onmoontlik om belasbare inkomste op direkte uitgawes vir hierdie diens te verminder.
- Nine - die inligting vervat in hierdie reël is nodig vir die rekenmeester wanneer 'n sertifikaat van betaling vir die diens uitgereik word.
- Twaalfde - benodig deur 'n rekeningkundige spesialis as die behandeling van nie alle beserings deur die versekeringsmaatskappy vergoed word nie.
Voor die uitreiking van die bestellingMinisterie van Gesondheid van die Russiese Federasie No 834n, gesondheidsorg instellings ingevoer data in die koepon van 'n buitepasiënt (025-12 / y). Tans is die geldige vorm 025-1/j. Dit is dus wenslik dat die rekeningkundige diens kennis dra van watter inligting in die koepon ingevoer word en hoe om hierdie inligting korrek te gebruik.
Wat gebeur as jy nie primêre mediese dokumente, veral 'n buitepasiënt-koepon, invul nie?
Wanneer geld van pasiënte ontvang word, moet die gesondheidsorginstansie bewys dat dit inkomste is vir die mediese dienste wat gelewer word. Slegs in hierdie geval word die inkomste verminder met die bedrag van die koste verbonde aan die verskaffing van dienste. Dit is moontlik om die feit van die voorsiening daarvan te bevestig met behulp van 'n kontrak wat tussen die individu en die kliniek gesluit word; of indien die diens gelewer word binne die raamwerk van verpligte mediese versekering, dan kragtens 'n ooreenkoms met 'n versekeringsorganisasie. Volgens die gevolgtrekkings van prokureurs is 'n kontrak 'n verklaring van voorneme om 'n diens te lewer, en die werklike feit van die verskaffing daarvan moet deur spesiale dokumente bevestig word.
Die enigste dokument wat die werklike verskaffing van mediese dienste bevestig, is 'n buitepasiëntkaartjie. In die geval van 'n ooreenkoms met 'n versekeringsorganisasie, sal dit 'n handeling van aanvaarding van dienste wees. Dus, as daar geen koepon is nie, sal die belastingowerhede die geld wat van die individu ontvang word, as verniet beskou en sal dit nie by uitgawes vir die berekening van inkomstebelasting insluit nie, dit wil sê hulle sal nie die koste van die verskaffing van mediese dienste in ag neem nie.
