Hepatitis C: kliniek van die siekte, oorsake, diagnose, behandeling

2024 Outeur: Curtis Blomfield | [email protected]. Laas verander: 2023-12-16 20:45

Hepatitis C is 'n siekte van die lewer. Dit kom voor as gevolg van 'n virus wat net in die menslike liggaam kan leef. Die siekte word ook die "sagte moordenaar" genoem, omdat dit die vermoë het om homself as ander kwale te vermom en terselfdertyd lewensgevaar inhou. Alle mense moet leer oor die kliniek, diagnose en behandeling van hepatitis C, want niemand is immuun teen infeksie nie.

Ontdekking van hepatitis C en studie van die patogeen

Kenners het in die 70's van die vorige eeu begin dink oor die bestaan van "nóg A nóg B" hepatitis. Dit was egter nie moontlik om die vermoedens te bevestig nie. Virologiese metodes het destyds nie toegelaat om die patogeen te identifiseer nie, hoewel die soektog na die etiologiese middel uitgevoer is. Slegs 'n paar jaar later is die pogings met sukses bekroon. 'n Stap vorentoe in die studie van hepatitis C is gemaak danksy nuwe molekulêre biologiese metodes.

Die studie van die veroorsakende middel van die siekte word geassosieer met die name van mense soos M. Houghton en Q. Choo. Die eerste navorser in'n Groep wetenskaplikes het in 1988 die genoom van HCV, 'n klein RNA-bevattende virus, in volgorde bepaal.’n Jaar later het die tweede wetenskaplike saam met sy kollegas die kloning van HCV-RNA suksesvol voltooi. Is verkry immunoreaktiewe oligopeptiede. Hulle het die basis geword van diagnostiese voorbereidings wat ontwerp is om teenliggaampies teen die virus op te spoor.

Verdere studie van die patogeen en oorsake van hepatitis C het spesialiste in staat gestel om 6 geneties verskillende groepe (genotipes) van die virus te identifiseer: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a en 4. Meer as 100 subtipes van die patogeen is ook gevind. Wat genotipes betref, is dit opmerklik dat navorsers sekere kenmerke in die geografiese verspreiding geïdentifiseer het. Genotipe 1b word byvoorbeeld meestal in Europese lande geregistreer, 1a in Noord-Amerika en 1b in Rusland.

Wêreldgesondheidsorganisasie vir hepatitis

Die Wêreldgesondheidsorganisasie berig dat die Hepatitis C-kliniek wêreldwyd bekend is. Hierdie siekte word oral geregistreer. Volgens statistieke, op 'n wêreldskaal, is ongeveer 130-150 miljoen mense besmet met die hepatitis C-virus. Die streke van ons planeet wat die meeste geraak word, is Wes- en Noord-Afrika, Oos- en Sentraal-Asië. Die hoogste voorkoms van die siekte in hierdie plekke is te wyte aan die gebruik van onveilige metodes vir verskeie mediese prosedures, inspuitings. Dit is ook opmerklik dat die aantal mense met hepatitis C eintlik aan die toeneem is, al is effektiewe behandelings beskikbaar.

Volgens die WGO, hepatitis C, sowel as ander viraleHepatitis is 'n baie ernstige bedreiging vir openbare gesondheid op 'n internasionale skaal. Voorheen is daar nie die nodige aandag aan hierdie siektes gegee nie. Vandag is dit nodig om enige maatreëls te tref om die aantal besmette mense te verminder en menselewens te red.

In 2016 het die Wêreldgesondheidsorganisasie 'n wêreldwye gesondheidsektorstrategie oor virale hepatitis vrygestel. Hierdie dokument bied die teikens aan wat teen 2030 bereik moet word:

• verminder 90% voorkoms (aantal nuwe hepatitis C-virusinfeksies);
• verminder sterftesyfer met 65%;
• bereik bloedveiligheid (verifieer 100% van geskenkte bloed deur kwaliteit-versekerde toetse te gebruik);
• verbeter die diagnose van virale hepatitis;
• verbeter die kwaliteit van sorg.

Etiologie en epidemiologie

Die hepatitis C-kliniek is die gevolg van die bestaan van HCV in die menslike liggaam. Dit is 'n klein sferiese virus. Sy afmetings in deursnee is 50 nm. Die genus van die patogeen is Hepacivirus, en die familie is Flaviviridae. Die struktuur van 'n virale deeltjie sluit 'n enkelstring lineêre RNA, 'n nukleokapsied en 'n proteïen-lipied dop in. 'n Kenmerkende kenmerk van die patogeen-genoom is die mutasieveranderlikheid daarvan wat verband hou met die vervanging van individuele nukleotiede. Die konstante vernuwing van die antigeniese struktuur lei tot die gelyktydige bestaan van verskeie variante van die virus. Dit verklaar die feit van die lang, en soms selfs lewenslange oorlewing van HCV. Die menslike immuunstelsel het eenvoudig nie tyd om op antigeenvariante te reageer nie.opgewondenheid.

Bronne van die hepatitis C-virus is mense wat 'n akute of chroniese stadium van die siekte het. Hoe word hepatitis C van 'n persoon oorgedra? Die minste belangrik is die natuurlike maniere om die patogeen te versprei. Die waarskynlikheid van infeksie deur seksuele kontak, by die huis, by die geboorte van 'n kind van 'n besmette vrou is uiters laag.

Om die vraag te beantwoord hoe hepatitis C van 'n persoon oorgedra word, is dit opmerklik dat die pariëtale meganisme van oordrag die grootste rol speel. Infeksie vind dikwels plaas ten tye van mediese en nie-mediese manipulasies. Die eerste groep sluit indringende mediese en diagnostiese prosedures, chirurgiese ingrypings, oortappings van bloed en sy komponente in. Onder die nie-mediese manipulasies wat 'n risiko van infeksie met die hepatitis C-virus het, sluit in piercing, tatoeëring, inspuiting dwelmverslawing. Terloops, dwelmverslaafdes is vandag een van die mees epidemiologies beduidende en talle risikogroepe vir HCV-infeksie. Volgens die Wêreldgesondheidsorganisasie het ongeveer 67% van mense wat dwelms inspuit hepatitis C.

Hepatitis C-kliniek

Nadat die virus die liggaam binnedring, begin die inkubasietydperk. In duur kan dit van 2 tot 26 weke wees (gemiddeld - van 6 tot 8 weke). Die verloop van hepatitis C sluit 2 stadiums in - akute (AHC) en chroniese (CHC). Die akute stadium in 'n groot aantal pasiënte verloop sonder enige verdagte simptome. Slegs in 10–20% van die gevalle verskyn die hepatitis C-kliniek.het die volgende kenmerke:

1. Na die inkubasietydperk kom die prodromale tydperk. Die eerste tekens van hepatitis C by vroue en mans is malaise, swakheid. Daar is 'n dyspeptiese sindroom, wat gekenmerk word deur simptome soos naarheid, verlies aan eetlus.
2. Die prodromale tydperk word deur die spitstydperk vervang. Sommige mense ontwikkel matige geelsug (hierdie simptoom van hepatitis C by 'n vrou is duidelik sigbaar op die foto), maar hierdie verandering word meestal nie waargeneem nie. Die anikteriese variant van die kursus bly onherkenbaar weens die afwesigheid van klagtes by siek mense. Soms kom dit voor onder die dekmantel van ander siektes van die spysverteringstelsel. Terselfdertyd is die kenmerkende verskil tussen die anikteriese variant van hepatitis C en ander kwale die pynlike jeuk op die romp en bene sonder die voorkoms van uitslag op die vel.

In 20-25% van mense verdwyn die kliniek van akute hepatitis C, en die siekte eindig met herstel. In 75-80% van die gevalle word die siekte chronies. Dit sluit 2 fases in - latent en heraktivering. Die latente fase begin eerste. Geen tekens van hepatitis C word tans waargeneem nie. Die duur van die latente fase kan van 10 tot 20 jaar wees. Gedurende hierdie tydperk voel besmette mense gesond. Sommige van hulle kla net oor 'n effense swaarte, gelokaliseer in die streek van die regter hipochondrium. Niemand heg egter spesiale waarde aan hierdie simptoom nie, aangesien dit gewoonlik tydens fisiese inspanning en 'n oortreding van die dieet voorkom.

Die heraktiveringsfase van CHC word gekenmerk deur 'n toename in replikatiewevirus aktiwiteit. Gedurende hierdie tydperk is daar 'n kliniek van chroniese hepatitis C - sekere simptome van die siekte. Dit sluit in asthenovegetatiewe sindroom. Dit kombineer 'n aantal verdagte tekens. Hier is 'n lys van hulle:

• moegheid;
• swakheid;
• gestremdheid;
• oormatige sweet;
• hoofpyn;
• slaapversteuring;
• emosionele onstabiliteit.

Kliniek van chroniese hepatitis C in die heraktiveringsfase sluit steeds dyspeptiese sindroom in. Siek mense kla van verslegtende eetlus, 'n bitter smaak in die mond, naarheid, swaarmoedigheid en pyn in die regte hipochondrium en epigastriese streek. In die latere stadiums van die siekte word pruritus waargeneem. Sommige besmette mense ontwikkel ekstrahepatiese simptome van chroniese virale hepatitis: gastritis, pankreatitis, skeletspierskade, nierskade, ens.

HCV natuurlike geskiedenis en gevolge

In 2001 het T. Poynard et al. geïsoleer in die natuurlike verloop van chroniese hepatitis C 4 periodes:

1. Die eerste 10 jaar vanaf die oomblik dat die patogeen die menslike liggaam binnedring. Die tempo van vordering van die siekte op hierdie tydstip is minimaal. Die uitsondering is mense wat oor die ouderdom van 50 besmet raak.
2. Volgende 15 jaar (geskat). Hierdie tydperk word gekenmerk deur 'n stadige en konstante vordering van die siekte.
3. Die volgende 10 jaar. Die tempo van ontwikkeling van die siekte neem toe.
4. Laaste5 jaar tydperk. Dit word gekenmerk deur hoë aktiwiteit van die patologiese proses. Hierdie tydperk lei tot die terminale stadium van die siekte.

In 25-50% van die gevalle is die einde van chroniese hepatitis C sirrose van die lewer. Dit is 'n ernstige siekte waarin parenchimale weefsel onomkeerbaar deur veselagtige weefsel vervang word. HCV-sirrose kan voortdurend progressief of stadig progressief wees met periodes van langdurige remissie.

In die aanvanklike stadium van 'n gekompenseerde siekte, kan mense 'n gevoel van swaarmoedigheid en pyn in die boonste buik, winderigheid, gewigsverlies, verminderde prestasie, astenie (moegheid) opmerk. By ongeveer 20% van pasiënte is die aanvanklike stadium van lewersirrose latent. Die siekte word gewoonlik per toeval deur spesialiste ontdek tydens 'n ondersoek vir 'n ander diagnose of tydens 'n voorkomende ondersoek.

Met die vordering van die patologiese proses in die kliniek van virale hepatitis C wat deur sirrose gekompliseer word, word asteniese en dyspeptiese sindrome meer uitgesproke. Daar is neusbloeding, bloeiende tandvleis. Die volgende tekens is kenmerkend van die gevorderde gedekompenseerde stadium van lewersirrose:

• groot maag met dun bene en arms ("spinnekopbeeldjie");
• portale hipertensie (verhoogde druk in die poortaarstelsel veroorsaak deur verswakte bloedvloei in die inferior vena cava, lewerare, poortvate);
• geelsug;
• uitgespreek manifestasies van hemorragiese sindroom, ens.

Versterk wanneer die terminale stadium binnegaanhepatosellulêre ontoereikendheid, portale hipertensie, hepatiese enkefalopatie. Pasiënte ontwikkel hepatorenale en hemorragiese sindrome, askites, bakteriële infeksie verbind.

Ongeveer 5-7% van mense met chroniese virale hepatitis C ontwikkel hepatokarsinoom, 'n kwaadaardige siekte van die lewer. Die belangrikste risikofaktore vir kankerontwikkeling is sirrose van die lewer, gepaardgaande HBV-infeksie, alkoholmisbruik, manlike geslag, ouderdom bo 55 jaar. Die mees algemene kliniese tekens van hierdie siekte sluit in hepatomegalie ('n toename in die grootte van die lewer), 'n tasbare gewas en pyn in die boonste buik. Later word geelsug, dilatasie van die oppervlakkige abdominale are en askites by die kliniese prentjie gevoeg.

Diagnose van siekte

Hepatitis C word gediagnoseer deur:

1. Molekulêre biologiese laboratoriummetodes. Met die hulp van hulle bespeur spesialiste virale RNA, meet die virale lading, bepaal die genetiese eienskappe van die pasiënt en die virus.
2. Immunochemiese laboratoriummetodes. Hulle is ontwerp om hepatitis C-merkers op te spoor - antigene van die virus en teenliggaampies daarteen.

'n Redelik belangrike rol in die diagnose van virale hepatitis word gespeel deur ultraklank van die abdominale organe. Hierdie metode laat jou toe om veranderinge op te spoor wat nie deur fisiese ondersoek opgespoor kan word nie. Ultraklank verskaf inligting aan dokters:

• oor die toename (afname) van die lewer;
• toestand van die rand van die liggaam;
• verandering in parenchiem-egogenisiteit;
• verwyding van die milt en poortare enens.

Die belangrikste metode vir die diagnose van chroniese virale hepatitis is 'n morfologiese studie van lewerbiopsiemonsters. Op grond van die resultate kan 'n mens leer oor histologiese veranderinge wat plaasgevind het selfs voor die aanvang van kliniese simptome en oortredings van funksionele aanwysers (die mate van aktiwiteit van die patologiese proses, die erns van fibrose word bepaal, ander oorsake van lewerskade word uitgesluit). Spesialiste verkry materiaal vir navorsing deur middel van perkutane punksiebiopsie. Dit is belangrik om dit korrek uit te voer in ooreenstemming met standaard tegnieke. Die optimale lengte van die biopsie-monster is 2,5 cm. Met 'n afname in sy lengte van 3 tot 1 cm en 'n deursnee van 1,4 tot 1 mm, verhoog die risiko om 'n valse gevolgtrekking oor die mate van histologiese aktiwiteit te verkry tot 70%.

Lewerbiopsie mag nie in alle gevalle uitgevoer word nie, want hierdie studie het kontraindikasies. Om hierdie rede word nie-indringende metodes vir die beoordeling van lewerfibrose tans in die diagnose ingestel. Die bruikbaarheid van elastometrie is byvoorbeeld bewys. Hierdie studie word uitgevoer op die apparaat "FibroScan". Dit laat jou toe om die verandering in die elastiese eienskappe van die lewer te beoordeel deur die gereflekteerde vibrasie-impulse, wat aan rekenaaranalise onderwerp word. Nie-indringendheid is nie die enigste voordeel van elastometrie nie. Die positiewe aspekte van hierdie metode sluit ook in:

• gerief en spoed van gebruik (dit neem ongeveer 5 minute om 'n pasiënt te ondersoek);
• groter geskatte volume lewerweefsel in vergelyking met biopsie (ongeveer 100-200 keer meer);
• Kinders kan getoets word.

Behandeling van akute hepatitis C

In akute virale hepatitis C word behandeling nie onmiddellik voorgeskryf nie. Terapie word vir 8-12 weke na die aanvang van die siekte uitgestel. Hierdie vertraging word gedoen om die rede dat die menslike immuunstelsel die virus op sy eie kan hanteer. As hierdie tydperk verbygaan, en HCV RNA word steeds in die bloed opgespoor, dan word antivirale behandeling begin (nie later nie as 12 weke).

As daar 'n kliniek van akute hepatitis C is, word standaard interferonpreparate gebruik. Monoterapie is redelik effektief (80-90%). Vir diegene wat nie weet wat interferon is nie, is dit 'n immunostimulerende proteïen wat in die liggaam geproduseer word in reaksie op 'n virusinfeksie. Die dokter, wat behandeling aan die pasiënt voorskryf, kan voorkeur gee aan PegIFN. Dit is 'n spesiale soort langwerkende interferon. Die voordeel van PegIFN is dat vir effektiewe behandeling 'n kleiner frekwensie van toediening vereis word (in vergelyking met standaard interferone).

Optimale duur van terapie vir akute hepatitis C is 24 weke. Standaard interferone kan vir 24 weke gebruik word teen 3 miljoen IE elke tweede dag of vir die eerste 4 weke teen 5 miljoen IE daagliks, en vir die oorblywende 20 weke teen 5 miljoen IE elke ander dag. Vir die gebruik van langwerkende interferone is die dosisse vasgestel soos volg:

• vir PegIFGα2a – 180 mcg een keer per week;
• vir PegIFGα2b – 1,5 mcg/kg een keer per week;
• vir CePEG-IFNα2b – 1,5 mcg/kg een keer per week.

WeeTydens interferonterapie kan die kliniek van virale hepatitis C aangevul word deur newe-effekte van die gebruik van dwelms. Griepagtige sindroom kom dikwels voor. By pasiënte styg liggaamstemperatuur, malaise, sweet, hoofpyn kom voor, eetlus vererger, seer gewrigte en spiere begin gevoel word. Gewoonlik word al hierdie simptome slegs aan die begin van die behandeling waargeneem. Meer selde, gedurende die tydperk van immunoterapie, word geestesversteurings, dyspeptiese sindroom, dermatologiese reaksies aangeteken.

Om newe-effekte te bekamp, skryf dokters bykomende middels voor. Byvoorbeeld, met griepagtige sindroom word die gebruik van parasetamol of ander nie-steroïdale anti-inflammatoriese middels aangedui. In 10-15% van die gevalle oorweeg die dokter die kwessie van die vermindering van die dosis interferon, en in sommige gevalle kan die onttrekking van die geneesmiddel nodig wees.

Chroniese hepatitis C-behandeling

Die doel van mediese behandeling vir chroniese hepatitis C is om die lewenskwaliteit te verbeter en lewensverwagting vir mense met die siekte te verhoog. Terapie word voorgeskryf wanneer virus-RNA in die bloedserum opgespoor word en histologiese tekens van lewerskade. Voordat antivirale behandeling begin word, moet pasiënte deur dokters verwys word vir 'n reeks ondersoeke. Dit is nodig om gepaardgaande siektes uit te sluit en maksimum veiligheid en doeltreffendheid van verdere terapie te verseker.

Daar is verskeie behandelingsregimes beskikbaar vir die behandeling van chroniese hepatitis C. Hulle kan hieronder gevind word intabel.

HCV-behandelingsregimes

skemas	Dwelmkombinasie	Comments
interferon-gebaseerd	Standaard IFNα en ribavirin	Ribavirin is 'n antivirale stof. Dit inhibeer die replikasie van verskeie DNA- en RNA-virusse. Hierdie kombinasie word aanbeveel wanneer geen ander behandelingsopsies beskikbaar is nie en daar gunstige reaksievoorspellers is.
	PegIFNα en ribavirin	Hierdie regime word aanbeveel vir genotipes anders as 1. Vir genotipe 1 kan dit gebruik word wanneer ander regimens nie beskikbaar is nie en daar gunstige voorspellers van reaksie is.
	PegIFNα, sofosbuvir en ribavirin	Sofusbuvir is 'n nukleotied-analoog wat in kombinasie met ander medisyne gebruik word in die behandeling van hepatitis C. Hepatitis C-behandelingsregime met sofosbuvir en ander middels is geskik vir alle genotipes.
	PegIFNα, simeprevir en ribavirin	Simeprevir is 'n antivirale middel. Dwelmbehandeling geskik vir genotipes 1, 4.
	PegIFNα, narlaprevir en ribavirin	Narlaprevir is 'n antivirale middel, 'n sterk orale inhibeerder van die NS3-serienprotease van die hepatitis C-virus. Die skema is geskik vir genotipe 1.
	PegIFNα, asunaprevir, daclatasvir, ribavirin	Asunaprevir - ensieminhibeerderNS3-serienprotease van hepatitis C-virus. Daclatasvir is 'n inhibeerder van nie-strukturele proteïen 5A (NS5A), 'n multifunksionele proteïen wat 'n belangrike rol speel in die proses van hepatitis C-virusreplikasie. Die skema is geskik vir genotipe 1.
interferonvry	Vir genotipe 1: sofosbuvir, simeprevir (+/- ribavirin); paritaprevir of ritonavir, dasabuvir, ombitasvir. Vir genotipe 1b: daclatasvir, asunaprevir Vir alle genotipes: daclatasvir, sofosbuvir (+/- ribavirin)

Bykomende nuanses

Al daardie mense wat manifeste vorme van virale hepatitis het, is onderhewig aan hospitalisasie. Pasiënte word in hospitale vir aansteeklike siektes behandel. By chroniese virale hepatitis (CVH) is die aanduiding vir hospitalisasie in die aansteeklike of hepatologiese afdeling 'n kliniese en biochemiese verergering of dekompensasie in die stadium van lewersirrose. In die teenwoordigheid van 'n latente vorm van die siekte, word behandeling op 'n buitepasiëntbasis uitgevoer.

Terapie vir hepatitis C behels meer as net dwelms. Die pasiënt word aangeraai om verskeie aanbevelings te oorweeg:

1. Dit is belangrik om die beskermende modus in ag te neem - meer rus, vermy oorlading. In ernstige gevalle van die siekte (akute vorm, verergering van chroniese hepatitis, gedekompenseerde sirrose van die lewer), is bedrus nodig. In 'n horisontale posisie verbeter bloedtoevoer na die lewer, herstelprosesse in diehierdie liggaam.
2. 'n Belangrike element van behandeling is stoelgangbeheer, vloeistofbalans. Hardlywigheid is onaanvaarbaar, want dit veroorsaak derm-outo-intoksikasie. Om van hierdie delikate probleem ontslae te raak, help lakseermiddels van plantaardige oorsprong, voedselsorbitol, laktulose. Wat die beheer van vloeistofbalans betref, is dit opmerklik dat daar volop gedrink moet word (2-3 liter per dag).
3. Tydens behandeling is dit belangrik om reg te eet, maak jou dieet saam met sulke produkte wat nie die spysverteringstelsel nadelig beïnvloed nie, nie metabolisme ontwrig nie, nie hepatosiete beskadig nie.
4. Jy moet die lewer teen bykomende stres beskerm. Kenners beveel aan om nie medikasie te neem sonder voorskrifte en aanduidings nie. Pasiënte word ook sterk aangeraai om alkoholiese drankies in enige dosis te vermy. Etanol onderdruk die immuunstelsel, beïnvloed die lewer. Met alkoholmisbruik ontwikkel fibrose vinniger, die risiko om sirrose te ontwikkel neem aansienlik toe.

Voorkomende maatreëls

Hepatitis C kan nie deur inenting voorkom word nie, want daar is geen entstof wat teen HCV kan beskerm nie. Voorkomende maatreëls is egter ontwikkel. Dit word aanbeveel om deur mediese werkers waargeneem te word, want soms word gesonde mense weens hul nalatigheid besmet. Professionele persone moet:

• gee aandag aan handhigiëne (was hande deeglik, maak hande skoon, gebruik handskoene);
• voer mediese inspuitings, operasies, diagnostiese indringende prosedures behoorlik uit, hou streng by die universele maatreëlssekuriteit;
• toets geskenk bloed vir hepatitis B, C, sifilis, MIV.

Die Wêreldgesondheidsorganisasie sê stappe moet geneem word om skade aan inspuitende dwelmgebruikers te verminder. Toegang tot steriele inspuittoerusting en effektiewe verslawingbehandeling moet verseker word.

Voorkomende maatreëls sluit in die gebruik van kondome tydens seks. Die kans om die hepatitis C-virus op hierdie manier oor te dra is uiters klein, maar steeds nie die risiko werd nie. En dit is belangrik om te onthou dat kondome beskerm teen 'n groot lys seksueel oordraagbare infeksies.

Al die bogenoemde maatreëls is primêre voorkoming van hepatitis C. Daar is ook sekondêre voorkoming, wat voorsien word vir mense wat met HVC besmet is. Vir hulle beveel die Wêreldgesondheidsorganisasie aan:

• soek raad by spesialiste in behandeling en sorg;
• word ingeënt met entstowwe wat teen die ontwikkeling van ander virale hepatitis (A en B) beskerm;
• kry gereelde ondersoeke vir vroeë opsporing van chroniese lewersiekte.

Die kliniek, diagnose en behandeling van hepatitis C kan 'n warm onderwerp genoem word. Hierdie siekte is 'n baie ernstige probleem. Dit het nie enige spesifieke land gedek nie, maar die hele wêreld. Elke jaar op 28 Julie word Wêreldhepatitisdag gevier. Op hierdie dag word aktiwiteite in alle uithoeke van die planeet geïmplementeer om die begrip van hierdie probleem te verdiep. Mense inlig word intensief uitgevoer. Terloops, dit is baie belangrik. Kennis help mense om die aanvang van 'n siekte te voorkom of 'n kwaal wat ontstaan het, behoorlik te hanteer.