Die skryf van 'n mediese geskiedenis is een van die stadiums in die opleiding van studente van mediese universiteite en kolleges. Sodoende leer hulle om 'n spesifieke nosologie met al die simptome, anamnese, te beskryf. Hulle sal leer hoe om 'n diagnose te maak, watter behandelingsmetodes in 'n spesifieke geval gebruik word.
Baie van die stappe om 'n mediese geskiedenis te skryf is suiwer akademies en word nie in die mediese praktyk gebruik nie. Maar dieselfde kan nie gesê word vir die afdeling genaamd "Plaaslike Status" nie. Hierdie stadium is baie belangrik vir die maak van die korrekte diagnose. Dit sal in hierdie artikel bespreek word.
Gevalgrafiek
Voordat ons na die kenmerke van die beskrywing van die plaaslike status in verskeie patologieë gaan, kom ons ontleed die algemene skema vir die skryf van 'n pasiënt se geskiedenis. Dit bestaan uit die volgende hoofdele:
- Paspoortdeel - die volle naam van die pasiënt, geslag, geboortedatum, woonplek en werk word aangedui.
- Klagtes - beskryf in detail waaroor die pasiënt kla, die intensiteit van simptome.
- Amnesis van die siekte - sluit 'n beskrywing in van die ontwikkeling van simptome in dinamika vanaf die aanvang van die siekte tot hospitalisasie.
- Anamnese van die lewe -leer watter siektes, beserings en operasies die pasiënt opgedoen het, hoe hy gegroei en ontwikkel het. Vind uit familie- en allergiese geskiedenis.
- Data van 'n objektiewe ondersoek - die toestand van alle organe en sisteme van die pasiënt word geleidelik aangedui. Stelsels wat nie deur die patologiese proses geraak word nie, word meer kortliks beskryf.
- Plaaslike status - 'n afdeling wat die ligging van die patologiese proses in detail beskryf.
- Voorlopige diagnose.
- Opnameplan en resultate.
- Differensiële Diagnose – Die vermoedelike diagnose word vergelyk met twee of drie ander siektes wat soortgelyke simptome het.
- Kliniese diagnose - dui die onderliggende siekte, gepaardgaande siekte en komplikasies aan, indien enige.
- Behandeling - dui middels, vorm van vrystelling, metode van toediening en frekwensie van toediening per dag aan.
- Dagboek van waarnemings - die pasiënt se toestand word elke dag van sy verblyf in die hospitaal aangeteken.
- Epicrisis - 'n kort oorvertelling van die mediese geskiedenis.
- Datum, handtekening.
Beskrywing van plaaslike status
Die gedeelte van die gevallegeskiedenis, wat die ligging van die patologiese proses beskryf, behoort een van die mees gedetailleerde te wees. Afsonderlike spesifieke kenmerke van die plaaslike status in die gevalgeskiedenis van verskillende toestande sal in die betrokke afdelings beskryf word.
Wat is die algemene patroon vir die skryf van hierdie afdeling? Vir enige patologie moet dit die volgende items bevat:
- pasiëntposisie;
- staatvel: kleur, vog, elastisiteit, plaaslike temperatuur, teenwoordigheid van uitslag of skade;
- posisie van 'n ledemaat of bolyf wanneer dit by trauma of chirurgiese patologie kom;
- palpasie van die plek van ontwikkeling van die patologiese proses;
- perkussie (tap) van hierdie departement;
- auskultasie (luister) as daar skade aan die longe, hart of spysverteringskanaal is.
Inspeksietegniek
Wanneer die plaaslike status beskryf word, ondersoek die dokter eerstens die plek van die patologie. Om die inspeksie die mees insiggewende te maak, moet jy 'n paar reëls volg.
Afhangende van die erns van die pasiënt se toestand, word hy in die rugliggende posisie, sittende of staande, ondersoek. Terselfdertyd word daar nie net aandag gegee aan die plek van die patologie nie, maar ook om dit te vergelyk met simmetriese ongeskonde areas. Aangesien wat patologies vir een persoon is die absolute norm vir 'n ander is.
Ondersoek van die pasiënt is heeltemal slegs met sy volle blootstelling uitgevoer.
Beskryf die posisie van die pasiënt, dui die spesifieke tipe aan:
- aktief - dui aan dat die skade nie ernstig is nie en nie die pasiënt se gedrag beïnvloed nie;
- passief - bepaal in ernstige toestande;
- gedwonge - die pasiënt neem 'n spesifieke posisie in om sy toestand te verlig.
As die posisie as gedwonge beskryf word, maak seker dat jy presies aandui hoe die pasiënt geleë is. Aangesien dit tot 'n spesifieke diagnose kan lei.
Inspeksie is ook belangrikvelbedekkings. Daar is siekte-spesifieke simptome. Daarom moet daar ook aandag gegee word aan die beskrywing van die veltoestand.
As daar rooiheid of bloeding is, word hul aantal, grootte, vorm, kleur en lokalisering aangedui. As uitslag bespeur word, spesifiseer hul tipe: petechiae, ekchimose, papules, vesikels, ens.
Indien edeem opgespoor word, beskryf hul konsekwentheid, verspreidingspoed, omvang, kleur en temperatuur van die vel bokant hulle.
Tegniek van palpasie, perkussie, auskultasie
Wanneer jy die plek van die patologiese proses palpeer, let op die volgende kenmerke:
- verandering in veltemperatuur;
- teenwoordigheid van seëls of, omgekeerd, versagting;
- pyn by palpasie, en waar die pyn uitstraal;
- teenwoordigheid van spierspanning;
- teenwoordigheid van robbe diep in die liggaam.
As die dokter 'n rob gevoel het, moet hy dit besonderhede gee. Dit is nodig om die lokalisering, grootte, seerheid, hoeveelheid, konsekwentheid, eenvormigheid, die aard van sy oppervlak (hobbelig of glad) aan te dui.
Perkussie word met albei hande gedoen. Die vinger van een hand word op die aangetaste area geplaas, en 'n sagte tik word uitgevoer met die middelvinger van die ander. Die klank op perkussie kan verkort, dof, dof of lui wees.
Auskultasie kan die aard van asemhaling, hartklanke, die teenwoordigheid van geraas in die longe, hart en ingewande, crepitus in die beenweefsel in frakture bepaal.
Beskrywing van die fraktuur
Beskrywing van die plaaslike status wanneerdie fraktuur moet die volgende elemente bevat:
- kenmerkend van die misvorming van die beseerde ledemaat;
- teenwoordigheid of afwesigheid van skade aan die vel;
- teenwoordigheid van patologiese ledemaatmobiliteit en krepitus;
- teenwoordigheid van ledemaat-asimmetrie;
- kenmerk van die volume van aktiewe en passiewe bewegings;
- vermoë om nabygeleë gewrigte te beweeg.
Byvoorbeeld, met 'n fraktuur van die regtersleutelbeen, kan die plaaslike status soos volg lyk: "Die regterskouergordel is verlaag, vervorming word in die buitenste derde van die sleutelbeen waargeneem. Daar is ook 'n effense onderhuidse bloeding. Patologiese bewegings word bepaal by palpasie, geluide van krepitasie van beenfragmente word tydens auskultasie gehoor "Die pasiënt kan nie die arm ontvoer nie weens pyn. Daar is rotasie van die regterarm na binne. Daar is feitlik geen beweging in die area van die skouergewrig".
Beskrywing van die brand
Wanneer jy 'n plaaslike status oor 'n brandwond skryf, moet jy aandag gee aan die volgende kenmerke:
- lokalisering en omvang van die letsel;
- of die epidermis (buitenste laag van die vel) afgeskilfer het;
- is daar 'n skurfte, watter karakter het dit (nat of droog);
- velkleur;
- wondrande;
- word borrels bepaal, wat is hul inhoud;
- waarskynlike ouderdom van die brandwond.
As 'n voorbeeld gee ons 'n beskrywing van 'n termiese brandwond aan die onderste ledemaat: "'n Brandwond is sigbaar op die vel in die streek van die regter enkelgewrig, wat 2/3 van die voet beslaan.oppervlak is onder 'n droë skurfte. Die wond het ongelyke rande, bedek met korrels. 'n Sereus-purulente vloeistof vloei uit die wond."
Beskrywing van die wond
Wanneer 'n plaaslike status geskryf word in geval van skade aan die vel, word die volgende kenmerke beskryf:
- skadelokalisering;
- vorm en grootte van die wond;
- is daar bloeding;
- toestand van wondrande;
- kenmerke van die vel rondom die besering: hul kleur, swelling, seerheid.
Dus, 'n beskrywing van die plaaslike status van 'n ingesnyde wond kan soos volg lyk: "Daar is 'n wond op die agterste oppervlak van die boonste derde van die regterskouer. Dit het 'n onreëlmatige vorm, wat soos 'n spil lyk. Sy lengte is 6 cm, breedte - 0,9 cm. Vanaf Aan die regterkant van die wond is daar nog twee insnydings wat parallel gerangskik is. Hulle afmetings is onderskeidelik 1 en 1,2 cm. Die diepte van die wond is 0,5 cm".
Beskrywing van 'n abses
Daar is twee tipes purulente prosesse van sagte weefsel: abses en flegmon. Laasgenoemde is 'n uitgebreide, diffuse purulente ontsteking. Dit het geen spesifieke grense nie en is geneig om selfs meer te versprei. 'n Abses is op sy beurt 'n gelokaliseerde ontsteking. Dit word met behulp van 'n kapsule van die omliggende weefsels omhein.
Wanneer die plaaslike status van 'n abses beskryf word, word die kenmerke van die ondersoek (velkleur, teenwoordigheid van edeem) en palpasiedata (pyn, versagting van weefsels, velhitte) aangedui. Maak ook seker dat jy die grootte en ligging aanduiabses.
Voorbeeld van 'n beskrywing van 'n abses: "In die geval van supurasie van die sagte weefsel van die boude, na die inspuiting, word rooiheid en swelling van die vel oor die inspuitplek opgemerk. 'n Pynlike infiltrasie met versagting in die middelpunt word bepaal deur palpasie. Die temperatuur van die vel daarbo word verhoog. Die vel is edemateus."
Beskrywing van angioedeem
Quincke se edeem is 'n akute allergiese reaksie wat plaasvind wanneer die liggaam hipersensitief is vir sekere stowwe. Hierdie toestand kom skielik voor en kan dodelik wees as dit nie dadelik behandel word nie.
Plaaslike status in Quincke se edeem word gekenmerk deur swelling van die vel, onderhuidse vet en slymvliese. Dit kom meestal in die volgende areas van die liggaam voor:
- lips;
- voorkop;
- wange;
- ooglede;
- skrotum;
- borsels;
- agterkant van die voete.
As daar swelling van die larinks is, is die pasiënt bekommerd oor heesheid, hoes. Daar is 'n oortreding van sluk en moeilike asemhaling. Met edeem van die spysverteringskanaal kla die pasiënt van naarheid, braking, koliek in die ingewande.
Gewoonlik beskryf studentegevallegeskiedenis swelling van die larinks. Dit kom die meeste voor en vereis dringende optrede.
Gevolgtrekking
Elke student van 'n mediese kollege of instituut behoort plaaslike status korrek te kan skryf. As, wanneer die objektiewe status van organe beskryf word wat nie deur die proses geraak word nie, iets gemis kan word, dan moet alles in hierdie geval in soveel detail as moontlik beskryf word. Van hoe goeddie dokter sal die plek van ontwikkeling van die patologiese proses karakteriseer, verdere diagnose en behandeling hang af. Dit is ook belangrik vir die monitering van die siekte oor tyd.
